In de laatste maanden voor het dodelijke steekincident bij de Erasmusbrug in Rotterdam hadden de instanties verdachte Ayoub M. niet voldoende in beeld. Ze deelden niet al hun informatie over hem met elkaar. Daardoor waren er blinde vlekken in zorg en toezicht. Dit constateren de Inspectie Justitie en Veiligheid en de Inspectie Gezondheidszorg en Jeugd in een donderdag gepubliceerd rapport.

"Risico's dat hij opnieuw een delict zou kunnen begaan, zijn hierdoor onvoldoende onderkend. Maar een verband met het steekincident is niet vast te stellen", aldus de Inspectie.

Op 19 september vorig jaar stak M. aan de voet van de Erasmusbrug twee willekeurige slachtoffers neer. Een 32-jarige Rotterdammer overleed, een 33-jarige Zwitser raakte ernstig gewond.

Onder toezicht

De verdachte had op dat moment een tbs-maatregel met voorwaarden voor eerdere delicten. Hij stond daarom onder toezicht van Reclassering Nederland. M. verbleef in een locatie van Kwintes voor beschermd wonen en volgde een ambulante forensische behandeling bij de Waag.

Deze organisaties gaven hem passende hulp, constateren de onderzoekers. "Zij stonden in goed contact met de verdachte en boden hem hulp die paste bij zijn problemen." Maar in de maanden voor het steekincident hadden de organisaties "vroege signalen voor toenemende kwetsbaarheid op psychiatrische ontregeling niet altijd opgemerkt".

In de laatste twee maanden hadden ze beperkt zicht op zijn middelengebruik. "Daardoor kon niet worden vastgesteld of hij zich aan de tbs-voorwaarden van een drugs- en alcoholverbod hield en kon ook niet worden ingeschat hoe groot het risico was dat hij weer een delict zou begaan. De organisaties hadden geen structurele afspraken gemaakt over het delen van informatie."